CHÙA DƯỢC SƯ VẠN PHẬT

--o0o--

ĐƠN XIN GIA NHẬP

 

Họ và tên của Hội Viên (Name):_____________________________________

Ngày và năm sinh (Date of birth)____________________________________

Bốn số cuối an sinh xã hội (last 4 number of Social Security number): ________

Địa chỉ (Address):_______________________________________________

Điện thoại (Telephone):___________________________________________

 

NGƯỜI THỪA KẾ / ỦY NHIỆM

 

Họ và tên của người Thừa Kế/Ủy Nhiệm (Name):________________________

Liên hệ gia đình (Relationship):_____________________________________

Bốn số cuối an sinh xã hội (last 4 number of Social Security number): ________

Địa chỉ (Address):_______________________________________________

Điện thoại (Telephone):___________________________________________

 

Tôi đã đọc và đã hiểu rõ mục đích hoạt động của Hội Tương Tế Trường Thọ của Chùa Dược Sư Vạn Phật và tình nguyện gia nhập, cùng cam kết thi hành đúng đắn các điều khoản đã ấn định trong Bản Nội Quy và Điều Lệ Gia Nhập của hội và đồng thời tôi cũng tình nguyện đóng tiền ứng trước vào quỹ của hội là ba mươi dollars ($30) cho việc điều hành của Hội.

                                                                            Ngày      tháng        năm

 

 

                                                                          ----------------------------------

                                                                    Chữ ký của Hội Viên

Đính kèm:

 * Chi phiếu (check) - Trả cho Hội Tương Tế Trường Thọ

 * Tiền mặt (cash)

Tên người nhận tiền:__________________________________________

 

 

Phần dành riêng cho Đại Diện Hội Tương Tế Trường Thọ (Official use only):

          - Ngày gia nhập hội:______________________

          - Số Thẻ Hội Viên:_______________________

Tên người lập hồ sơ:___________________________

    

---o0o---